HC - GyO - Ca IN SITU(NIC 3)

Femenina

                36 años de edad

                Casada

                Dedicada al Hogar

                Escolaridad hasta el 5to de primaria

                Originaria y Residente: Guadalajara

                Fecha de Nacimiento: 4-ene-74

                Derechohabiente del ISSSTE

               

MOTIVO DE CONSULTA

                Ardor

PRINCIPIO Y EVOLUCIÓN DEL PADECIMIENTO ACTUAL

                Inicia con ardor el día 2-Jun-10

ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES (ONCOLÓGICOS)

                Madre con Ca mama (curada)

                Abuelos Maternos finados por cáncer

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS Y NO PATOLÓGICOS

                Probable Hepatitis

                Tabaquismo de ½ cajetilla por semana al razón de 3 por día

                Grupo de Sangre: A+

                Fractura de brazo

ANTECEDENTES GINECOBSTÉTRICOS

               

Menarca 12 años de edad

                Ritmo: 29x3-4

                FUM: 29-may-10

                Núm de Parejas secuales: 1

                G3P2A0C1

                IVSA: 16 años de edad

                FPP: 18 años de edad

                FUP: 34 años de edad

                Mét Plan Fam: DIU por 3 años

                Planificación Actual: Salpingo

                FPPAP: 12 años de edad

                FUPAP: 12-Abr-10

                Enviada por: XIII

                Dx de envío: Ca Insitu

SIGNOS  VITALES:

                TA: 130/80   FC:84x’     Pulso: 28x’    Temp: 36.2°C

DESCRIPCIÓN COLPOSCÓPICA:

                Exploración cérvix eutrófico, colposcopía satisfactoria. ZT corta normal. No se observan lesiones premalignas. Se toma captura de híbridos y citobrush bien profundo ??

LABORATORIALES:

-PRUEBA DE PAPULOMA VIRUS

                Fecha de Toma: 24-Jun-10

                Tamizaje derivada por personal de salud

                Tipo de la toma: dirigida

                Fecha de análisis: 13-Jul-10

                Resultado: Positivo

-CITOLOGIA CERVICAL DE CONTROL

                Toma de la muestra: 24-Jun-10

                Citología: cepillado endocervical por colposcopía no satisfactoria

                A la exploración se observa cuello aparentemente sano

                Utensilio con el que tomó la muestra: Citobrush

                Diagnóstico citológico: Lesión intraepitelial de alto grado LIAG Cáncer In Situ ](NIC 3)

-ESTUDIO HISTOPATOLÓGICO

                Tipo de estudio: histopatológico cono cervical

                Fecha de toma: 15-Jul-10

                Fecha de Diagnóstico: 12-Ago-10

                Descripción Macroscópica:

Se recibe un espécimen quirúrgico etiquetado como Cono cervical, constituído por varios fragmentos. En su totalidad mide: 0.5cm a 1cm x 0.7cm x 0.4cm. De forma cono e irregulares. Aspecto Irregular. Color: café-amarillento. Consistencia: friable. Se incluye en su totalidad en 8 casetes. Relación de casetes 8: varios.       

                Con resultado de Lesión escamosa instraepitelial alto grado CARCINOMA IN SITU + Cervicitis aguda o crónica. Límites quirúergicos endocervical libre.

                Observaciones: Carcinoma In Situ con extensión intraglandular, cervicitis crónica quística.

Diagnósticos previos:

                Citológicos

                               Lesión escamosa intraepitelial de alto grado

                               Ca IN  SITU (NIC3)

                Colposcópico

                               Lesión intraepitelial de alto grado CA IN SITU