"La práctica médica no entraña solamente tejer, entretejer y tener activas las manos, sino que debe inspirarse en el alma, estar plena de conocimiento y tener como componente preciado la observación aguda y minuciosa; todo ello, junto con los conocimientos científicos exactos, son los requisitos para que la práctica médica sea eficiente."
Moisés ben Maimón (1135-1204)

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sábado, 30 de abril de 2011

HC - GyO - Ca IN SITU(NIC 3)


Femenina
                36 años de edad
                Casada
                Dedicada al Hogar
                Escolaridad hasta el 5to de primaria
                Originaria y Residente: Guadalajara
                Fecha de Nacimiento: 4-ene-74
                Derechohabiente del ISSSTE


               
MOTIVO DE CONSULTA
                Ardor

PRINCIPIO Y EVOLUCIÓN DEL PADECIMIENTO ACTUAL
                Inicia con ardor el día 2-Jun-10

ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES (ONCOLÓGICOS)
                Madre con Ca mama (curada)
                Abuelos Maternos finados por cáncer

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS Y NO PATOLÓGICOS
                Probable Hepatitis
                Tabaquismo de ½ cajetilla por semana al razón de 3 por día
                Grupo de Sangre: A+
                Fractura de brazo

ANTECEDENTES GINECOBSTÉTRICOS
               


Menarca 12 años de edad
                Ritmo: 29x3-4
                FUM: 29-may-10
                Núm de Parejas secuales: 1
                G3P2A0C1
                IVSA: 16 años de edad
                FPP: 18 años de edad
                FUP: 34 años de edad
                Mét Plan Fam: DIU por 3 años
                Planificación Actual: Salpingo
                FPPAP: 12 años de edad
                FUPAP: 12-Abr-10
                Enviada por: XIII
                Dx de envío: Ca Insitu



SIGNOS  VITALES:
                TA: 130/80   FC:84x’     Pulso: 28x’    Temp: 36.2°C



DESCRIPCIÓN COLPOSCÓPICA:
                Exploración cérvix eutrófico, colposcopía satisfactoria. ZT corta normal. No se observan lesiones premalignas. Se toma captura de híbridos y citobrush bien profundo ??


LABORATORIALES:
-PRUEBA DE PAPULOMA VIRUS
                Fecha de Toma: 24-Jun-10
                Tamizaje derivada por personal de salud
                Tipo de la toma: dirigida
                Fecha de análisis: 13-Jul-10
                Resultado: Positivo

-CITOLOGIA CERVICAL DE CONTROL
                Toma de la muestra: 24-Jun-10
                Citología: cepillado endocervical por colposcopía no satisfactoria
                A la exploración se observa cuello aparentemente sano
                Utensilio con el que tomó la muestra: Citobrush
                Diagnóstico citológico: Lesión intraepitelial de alto grado LIAG Cáncer In Situ ](NIC 3)

-ESTUDIO HISTOPATOLÓGICO
                Tipo de estudio: histopatológico cono cervical
                Fecha de toma: 15-Jul-10
                Fecha de Diagnóstico: 12-Ago-10
                Descripción Macroscópica:
Se recibe un espécimen quirúrgico etiquetado como Cono cervical, constituído por varios fragmentos. En su totalidad mide: 0.5cm a 1cm x 0.7cm x 0.4cm. De forma cono e irregulares. Aspecto Irregular. Color: café-amarillento. Consistencia: friable. Se incluye en su totalidad en 8 casetes. Relación de casetes 8: varios.       
                Con resultado de Lesión escamosa instraepitelial alto grado CARCINOMA IN SITU + Cervicitis aguda o crónica. Límites quirúergicos endocervical libre.
                Observaciones: Carcinoma In Situ con extensión intraglandular, cervicitis crónica quística.

Diagnósticos previos:
                Citológicos
                               Lesión escamosa intraepitelial de alto grado
                               Ca IN  SITU (NIC3)
                Colposcópico
                               Lesión intraepitelial de alto grado CA IN SITU

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