ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES
Madre conocida con Diabetes Mellitus e Hipertensión Arterial Sistémica, Cáncer Negado, Asma negada, Epilepsia negada.
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS
Vivienda urbana, cuenta con luz electrica, agua potable y drenaje, sin hacinamiento, niega zoonosis, regular higiene personal con baño cada tercfer día, mala higiene dental, niega alteraciones del ciclo sueño-vigilia, refiere dieta adecuada en calidad y cantidad.
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS
Diabetes Mellitus tipo 2 diagnósticada hace 20 años, en tratamiento con glibenclamida y metformina hasta hace 65 días que le indica médico particular insulina, pioglítazona y glimepirida, medición de glucemia capilar cada 3 día, con máximo 250 previamente, pero última semana cifras hasta 400, Hipertensión Arterial Sistémica diagnósticada hace 20 años, tratamiento con Enalapril, no constante pues refiere tensión arterial baja ocasionalmente, no sabe referir las cifras, toxicomanias negadas, tabaquismo por mas de 30 años 2 cajetillas diarias (índice tabáquico de 60) suspendido hace 10 años, alcoholismo por más de 30 años, semanalmente hasta la embriaguez con cerveza 1 litro, suspendido hace 10 años, Hospitalizaciones negadas previamente, cirugías negadas, transfusiones negadas, fracturas negadas, alergias negadas, exposición al humo de leña negada. Tatuajes negados, admite consumo de otros medicamentos, omeprazol, diclofenaco, ácido salicílico, clopidogrel.
MOTICO DE CONSULTA
Cambio de coloración de 5to ortejo derecho.
PRINCIPIO Y EVOLUCIÓN DEL PADECIMIENTO ACTUAL
Refiere que inicia su padeciemiento actual 15 días previos a su ingreso al notar engrosamiento y descamación de la piel del 5to ortejo derecho con edema local leve, no asociado a dolor, niega secreción, niega fiebre, al mismo tiempo nota descontrol glucémico, con cifras de glucemia capilar hasta 400, solamente aplica medidas detéticas para interntar control, días previos aprecia cambio de coloración en la zona antes mencionada, caractrerizado por eritema, por lo que acude a médico partcular al día siguiente, quien le indica el aberil (pioglitazona y glimepirida) insulina NPH 10 unidades (solo se la aplica en una ocasión), así como ciprofloxacino 500mg c/12hrs (solamente la consume 2 veces), el día de ayer la región afectada cambia nuevamente de color en esta ocasión a ngruzco, se acompaña de secresión purulenta, y fetidez, por lo que decide acudir para su atención.
INTERROGATORIO POR APARATOS SISTEMAS
General: Astenia y adinamia negados, pérdida de peso negada
Cardiovascular: Niega ortopnea, niega disnea de esfuerzos, niega edema de miembros pélvicos
Gastrointestinal: niega diarrea,m admite estreñimiento, niega pirosis, niega melenas, niega hematoquezia
Genitourinario: niega disuria, poliaquiuria, oliguria
Respiratorio: admite tos crónica 4 episodios anuales, ceden con ambroxol y salbutamol
Musculoesqueletico: admite dolor a la movilización, en especial rodillas.
Neurológico: admite cefalea crónica, niega convulsiones, niega disestesias periféricas
Dermatológico: niega haber notado cambios de coloración.
EXPLORACIÓN FÍSICA
TA 126/80, FC 72x', FR 18x', T 37ºC
Encuentro paciente consciente, afebril, Glasgow 15, adecuada orientación en tiempo, persona y lugar, con buen estado de hidratación general, adecuada coloración de piel y tegumentos, normocefalo sin exostosis ni endostosis. Cabello escaso con línea de implantación adecauda. Pupilas simétricas 5mm reflejos fotomotor, motomotor y consensual presentes. Fundoscopia con leucocoria, logro visualizar vascularidad adelgazada, sin papiledema, sin exudados ni hemorragias, conductos auditivos permeables cerumen escaso, membranas timpánicas íntegras con buen reflejo luminoso, sin abombamientos, mucosa oral bien hidratada, ausecia de algunas piezas dentales. Faringe sin hiperemia, reflejo nauseoso presente, sin descarga retronasal, cuello simétrico móvil, sin rogidez de nuca, con ingurgitación yugular, sin reflujo hepatoyugular, sin adenomegalias palpables, tiroides no palpable, tórax con apmplexción y amplexación adecuados, no se aprecian telangiectasias, no se palpan adenomegalias axilares, sin tumoraciones, a la auscultación con adecuada ventilación, no se auscultan sibilancias, estertores o crepitos, transmisión vocal simétrica, a la percusión timpánica, precordio con ruidos cardiacos de intensidad disminuída, rítmico, S1 y S2 sin alteracion, con soplo holosistólico grado II, no detecto frote o agregados. Choque de la punta a nivel del 5to espacio intercostal línea media clavicular. Abdomen plano, sin aumento de la vascularidad colateral, peristalsis presente, no presenta dolor a la palpación profunda, no palpo hepatomegalia, no palpo esplenomegalia, no detecto matidez cambiante y signo de ola negativo. Extremidades superiores simétricas, Tacto rectal diferido, genitales acorde a edad y sexo, Extremidades inferiores simétricas, sin edema, fuerza muscular 5/5 en las 4 extremidades, babinsky negativo, openheim negativo, pulsos periféricos presentes, simétricos, 5to ortejo derecho con coloración negra, secresión escasa, fetidez importate, uñas sin engrosamiento.
ESTUDIOS DE LABORATORIO Y GABINETE
BH: Hb 14.3, Hto 42.1, VGM 89.3, HCM 30.3, Plq 245, Leu 11.9, Neu 10.4, Lin 0.54
QS: Glu 451, Urea 104, Cre 1.52, CPK 49, CPK-MB 2, Troponina 1 0.05
ES: Ca 8, Na 128.8 (corregido 134.4), K 4.61, MG 2.2, Cl 106.2, P 3.1
PFH: GGT 22, AST 15.9, ALT 12, BT 1.12, BD 0.18
EKG: Ritmo sinudal, FC de 72, eje 35º, QRS anchos de 0.18, Ondas s bifurcadas en V1, V2, V3, V4, aVR y aVF
Rx de Tórax: índice cardiotoracico de 55%, sin imagenes radiopacas en región pulmonar.
Ecocardiograma: insuficiencia mitral y tricuspidea moderadas, disfunción diastólica y sistolica con fraccion de eyección 21%.
DIAGNOSTICOS PROBABLES
-Necrosis 5to ortejo derecho
- Diabetes Mellitus Tipo 2 descontrolada
- Bloqueo de rama derecha As de Hiz
- Cardiomiopatia dilatada
- Insuficiencia mitral y tricuspidea moderadas
- Insuficiencia renal crónica estadio III (depura a 40.9ml)
- Linfopenia
PLAN
Vigilar signos vitales y estado neurológico, antiobioticoterapia, vigilar sangrado, tiempos de coagulación, albumina, curación de la herida, valoración por cirugía de tórax y cardiovascular.
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